Оставить заявку
+7 (931) 990-10-10
+7 (931) 990-20-20
+7 (925) 487-30-30
Оздоровительный центр развития и реабилитации
«Развитие без барьеров»
Главная Анкета для записи на реабилитацию в ОЦФРиР «Развитие без барьеров»
Анкета для записи на реабилитацию в ОЦФРиР «Развитие без барьеров»
Анкета для прохождения
физической реабилитации в ОЦФРиР
ФИО ребёнка (полностью)
Дата рождения:
г.
ФИО законного представителя (полностью):
Телефон:
Электронная почта:
Медицинские данные из последней выписки (основное заболевание, наличие противопоказаний):
Имеющиеся противопоказания (диспансерный учёт, эпистатус, дисплазии, вывихи, трахеостомы, гастростомы, шунтирование, аллергические реакции, особенности кормления, контроль тазовых функций):
Имеются ли заболевания: ВИЧ, гепатит, туберкулёз (нужное вписать):
Примерная нагрузка, которую выдерживает ребенок в течение дня:
Планируемые занятия (процедуры):
Даты прохождения курса и выбранный центр (Ленинский пр-кт, Парнас, Ногинск или иной центр в регионе):
Диапазон времени, наиболее продуктивный для занятий
Проживание рядом с центром:
Необходимо
Нет необходимости
Отправить
© Развитие без барьеров, 2018
Оздоровительный центр развития и реабилитации